看護師の働き方といえば、病院やクリニック、企業などの組織に雇用される形態が一般的ですが、コチラの記事にあるように3.5％程度の看護師は訪問看護の仕事に就いています。昨今は高齢化に伴い訪問看護の需要は年々増加傾向にあり、訪問看護ステーションの看護師の就業者も増加傾向にあります。そして中には独立して訪問看護ステーションを立ち上げる看護師もいます。ここでは看護師が訪問看護ステーションを立ち上げる方法や管理者としての心構えについて具体的に解説します。看護師が独立して起業する難易度は高いのでしょうか？
私は東京都在住、総合病院で働く40歳の看護師です。20年近く病院で働いてきましたが、将来的には看護師の資格を活かして起業してみたいという希望があります。一方で看護師には開業権がないというはの存じており「独立・起業」と一言で言っても難しいとも思っています。看護師の中にはごく希に訪問看護ステーションで独立する人もいますが、今のところ看護師として独立・起業する具体的な実務がいまいちわかっていません。よろしければ教えて下さい。
確かに現在、法律で開業権が認められている医療系国家資格は医師、歯科医師、薬剤師、助産師などであり、開業権の認められていない看護師や歯科衛生士、理学療法士は、医師や歯科医師の指示のもとに業務を行うことになります。ですが看護師として独立・起業することは可能です。
看護師に開業権がないというのは、看護師として単独で独立・開業はできないという意味です。例えば医師や助産師には開業権がありますから“医院”、“助産院”を開業することができます。看護師は“看護院”を開業することはできないという感じです。実際に看護師の資格を活かして起業している先輩方はたくさんいらっしゃいます。個人事業主として病児保育やワンコイン検診を立ち上げた方や、セミナーの講師として活躍している方、エステ業界に参入された方もいます。エステシャンが看護師ならば、医療の知識や経験があるのでアピールポイントになりますよ。
単独で「看護院」を開けないということなんですね。でも個人事業主でエステや講師ですか・・。私はもっと看護師として患者さんと密接に関わる仕事をしたいと考えています。よく訪問看護ステーションの開設を看護師でできている人いますよね？
訪問看護ステーションを立ち上げる看護師もいます。1992年に老人保健法の改正によって「老人訪問看護」として制度化された訪問看護ステーションですが、管理者は保健師又は看護師資格を保有していることが必須条件です。保健師か看護師を管理者に据えなければ開設できないのですから、この法律によって保健師や看護師にも開業が認められたといえるかもしれません。日本は世界的に見ても超高齢化社会ですし、国は地域包括ケアシステムを推進していますので、訪問看護は今後ますます需要が高まる分野ですよ。
訪問看護ステーションなら看護師でも開業できるのですね。訪問看護は病棟よりも一人の患者さんに時間をかけて関わることができますし、とても興味のある分野です。
訪問看護ステーションの立ち上げは、独立希望T子さんのご希望に沿える起業方法かもしれませんね。では、引き続いて訪問看護ステーションを立ち上げると仮定して、その手順をご説明しましょう。ちなみに訪問看護では対象者が病院にいるわけではないので“患者さん”とは言いません。“利用者さん”とお呼びします。
あ、ちなみに訪問看護ステーションを立ち上げた看護師の収入面ってどんな感じでしょうか？私は、看護師として新人のころはお給料にも満足していました。看護師は給与水準が高いですから、同世代の友人よりは年収も高かったですし。でも、師長になり、認定看護師を取得して、そろそろ昇給に繋がるようなことは無くなりました。組織内雇用では年収アップに限界があると感じています。友人の中には独立して年収が1000万円を超えていると言っていた人もいますがこれって本当でしょうか？
難易度は高いですが軌道に乗れば不可能ではないと思いますよ。もちろん収入のことも大切ですが、その前にまず、訪問看護ステーションの立ち上げ方法についての説明が先ですね。その話を知れば儲けのカラクリも理解できると思いますので。何より独立希望T子さんが管理者としてステーションの立ち上げを行うのですから、開設要件や開設までの流れを知らなければなりません。
株式会社や有限会社、NPO法人を設立するということですか？病院やクリニックに併設された訪問看護ステーションではなく、私が一から立ち上げる場合ということですね。
そうです。続いて指定基準をみてみましょう。指定基準には、人員基準、設置基準、運営基準があるのですが、もっとも重要なのが人員基準です。以下を見てください。
訪問看護ステーション開設の人員基準
・保健師または看護師、准看護師が常勤換算で2.5名以上。うち1名は常勤でなければならない。
・管理者は常勤であること。
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の配置は実情に応じた必要数。必須ではない。
常勤換算で2.5名？看護師は結局何名いれば良いのですか？
常勤換算の方法は、常勤看護師の1週間の稼働時間をベースに計算します。常勤はもちろん1名と計算し、非常勤看護師は実際の労働時間の合計を常勤看護師の1週間の稼働時間で割って計算します。例を挙げてみますね。
例）常勤看護師の1週間の稼働時間が40時間の場合
ケース1
・常勤看護師2名
・非常勤看護師A 1日5時間、週4日勤務（実働20時間なので0.5人分）
この場合、常勤換算で2.5ということになる
ケース2
・常勤看護師2名
・非常勤看護師A 1日6時間、週4日勤務（実働24時間）
・非常勤看護師B 1日4時間、週5日勤務（実働20時間）
非常勤看護師2名で実働44時間なので44÷40で1.1。この場合、常勤換算で3.1ということになる
リハビリ職の雇用は必須ではありませんが、幅広い依頼に答えるためには雇用も検討したほうが良いでしょう。また、保険請求を行う事務職員もいるに越したことはありません。
看護師は少なくとも私以外にあと2人必要だということですね。これから開設する、実績のないステーションに来てくれる看護師を見つけるのは大変そうですね・・・。私一人で始めることはできないのでしょうか？？
東日本大震災の後に期間・地域限定で特例措置として人員基準が“常勤で1以上”に緩和されたことがありました。しかし、現時点では原則として一人で立ち上げることはできません。
看護師は女性が大多数ですから、ライフスタイルの変化で休職や退職を余儀なくされることがあります。開設の時に人員を確保するだけではなく、その後も維持していくことはステーションを運営していくうえで一番の課題になります。では、次に設置基準をみてみましょうか。
訪問看護ステーション開設の設置基準
・事業（訪問看護）を行うために必要な広さを有する専用の事務所
・相談室（面談室）を設け、プライバシーに配慮すること
・サービスを提供するために必要な設備と備品
訪問看護ステーションを開設するにあたり、事務所、訪問看護業務に必要な設備と備品を備えなければなりません。事務所は訪問看護業務を行う専用区画として確保します。広さについては明確な決まりはありません。最初のコストを抑えるために自宅と事務所を兼用することができるかという点については、訪問看護ステーションを設置する都道府県によって違いますので、確認が必要です。
どのような設備や備品が必要か、こちらも明確な決まりはありません。しかし、申請の時に事務所内部の写真が必要になります。また、指定を受けたらすぐに訪問看護を始めるためにも不備のないように準備しておいたほうが良いでしょう。例を挙げると、コピー機やパソコン、鍵のかかる書庫（カルテなどを収納）、保険請求に必要なソフト、デスクと椅子、事務所の固定電話機とスタッフが携帯する電話機、感染予防対策（消毒液など）、訪問に使用する自転車又は自動車、他に訪問看護に必要な物品という感じです。訪問看護に必要な物品は、訪問バッグ、体温計、パルスオキシメータ、血圧計、聴診器、訪問看護記録用紙など必須のものから、処置に必要な衛生材料まで一通りそろえておきたいものです。まあでも設備や備品は、訪問看護ステーションに関わらず必要なものなので“起業するため“ではなく独立希望T子さんが”看護するため“に何が必要かを考えれば、分かりやすいと思いますよ。
訪問看護では利用者さんのご自宅へ伺うのですから、病院のように不足した物品をすぐに取りに戻ることはできないですしね。最後に運営基準について教えて下さい。
訪問看護ステーション開設の運営基準
・サービス提供困難時の対応
・居宅介護支援事業者等との連携
・利用料等の受領
・指定訪問看護の基本取扱方針
・指定訪問看護の具体的取扱方針
・主治の医師との関係
・訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成
・同居家族に対する訪問看護の禁止
・緊急時の対応
・運営規程
・記録の整備
これは一言では言えないですが上記に例を挙げてみました。
訪問看護ステーションの運営については、厚生労働省令・告示・通知などに定められています。訪問看護ステーションを開設し、実際に稼働し始めたらこの基準に従って運営しなければなりません。
例えば一番上の “サービス提供困難時の対応”は厚生労働省令第63条に定められています。例えば、独立希望T子さんのステーションに、ある利用者さんの訪問看護依頼が来たとします。この利用者さんの病状に独立希望T子さんのステーションでは対応しきれない時、主治医とケアマネージャーにその理由を伝え、また利用者さんには対応可能なステーションを紹介するなどの対応が必要である、という内容です。もう一つ見てみましょう。“緊急時等の対応”は第72条に定められており、訪問看護サービスの提供中に利用者さんが急変するなどした際、速やかに主治医に連絡して指示を仰ぎ、必要な措置を講じなければならないという内容です。一つひとつ見ていくとかなりのボリュームですし、訪問看護の経験がない独立希望T子さんにはピンと来ない項目もあるかもしれません。理解しにくい部分は研修に参加するなどして、開設までに疑問を解消しておきましょう。この基準に従って運営していないと、行政の実地指導の際に指摘を受け、場合によっては営業停止になることもあります。
上記の説明で開設要件がわかったところで、いよいよ訪問看護ステーション開設に向けて、具体的なスケジュールをお話しします。訪問看護ステーションを開設するためには、まず指定を受けなければならず、指定を受けるために要件があるのはこれまでご説明しましたね。
はい。法人格を有すること、人員基準・設備基準を満たすこと、運営基準に従って運営することですね。
その通りです。ここで1つ質問ですが独立希望T子さんはどうしてその地域に訪問看護ステーションを開設するのか？と聞かれたら何と答えますか？
え？地元だから？そんな理由ではダメですか？それでは経営が続かないですか？
訪問看護ステーションは激戦でもあるので経営も方針や戦略がないと続きません。やはり訪問看護ステーション開設の目的や方針は明確にしておく必要があります。開設場所が都市部か地方かで地域の特性は変わってきますし、その地域にある訪問看護ステーションの数や、病院、クリニックなどの医療機関の数も違います。訪問看護を必要とする人が少なく、信頼されている訪問看護ステーションがすでにいくつかある地域では、サービスの供給量は足りていると考えられます。そのような地域で訪問看護ステーションを立ち上げても生き残ることは難しいでしょう。マーケティングをして、訪問看護サービスの供給量が足りていない地域を探すということも大切です。地域の特性が分かれば、主ににどんな方が対象で、どんな訪問看護サービスを必要としているかが見えてきますよ。
高齢者が多い地方なら高齢者介護の必要性が高いから介護保険中心とかですかね。都市部ならば難病や末期がんなどの利用者さんも多くなりそうですね。医療保険を使った訪問看護サービスの需要もありそう。
あとは独立希望T子さんが“どんな訪問看護をしたいか”です。小児に特化したステーションにしたい、精神の利用者さんのケアに力を注ぎたい、末期がんで“最期を自宅で迎えたい”という希望の利用者さんを支えたい、などです。目的と方針が決まったら、要件を満たし、書類を揃えて申請をします。簡単にまとめてみますね。
訪問看護ステーション開設までの流れ
①法人を設立する
②事務室の準備（法人内に登記する）
③市町村、都道府県と事前協議を行う（担当者と面談し、開設の目的や方針を説明する）
④開設資金の確保
⑤事業計画を立て、事業計画に沿って人員を確保、設備・備品を準備する。
⑥申請書類の準備
⑦保険へ加入
⑧指定申請をする
事業計画書は、指定申請や融資を受ける際に提出を求められます。経営方針や事業内容、資金計画、売り上げ目標などについて、短期計画と3年～5年の中長期計画にわけて考えます。プロに手伝ってもらう方法もありますし、訪問看護協会から開設マニュアルなどのテキストが発売されていますよ。独立希望T子さんが訪問看護を利用する立場だったら、信頼できる方に訪問看護ステーションを立ち上げてもらいたいでしょう？そのためにも必要な準備です。申請は代行してもらうことも可能ですが、独立希望T子さんがご自身でそろえたほうが良いと思います。訪問看護ステーション開設予定地の担当者とは積極的にコンタクトを取りましょう。申請書類についてもアドバイスがもらえますから。また、申請書類は一度で受理されるとは限りません。書類が受理されてからも承認されるまでは1～2か月かかります。開設前に研修の必要な地域もありますし、余裕をもって準備しましょう。以下に申請に必要な書類についてまとめますが、必ず開設予定地の担当者に確認してくださいね。
訪問看護ステーションの申請に必要な書類
指定申請書
訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項
申請者の定款又は寄附行為、登記簿謄本
病院・診療所の使用許可証等の写し（病院、診療所の場合）
従業員の勤務体制及び勤務形態の一覧表
従業員の雇用の証明、資格証の写し
事務所の管理者の経歴書
管理者の（保健師又は看護師）の免許証の写し
事務所の平面図と写真※外観と内部写真が必要
運営規程
利用者からの苦情を処理する為に講ずる措置の概要
衛生管理上の処置について
申請に係る資産の状況
介護給付費算定に係る体制一覧表
役員名簿
申請事業所の所在地以外の場所で事業を行う場合はその届出
など
続いては起業には欠かせないお金のお話です。独立希望T子さんは訪問看護ステーションを立ち上げるのにどのくらいの資金が必要だと思いますか？
えーと、事務所の賃貸料が毎月10万円くらい？光熱費もかかりますよね。人件費が一人月給30万円として×3名で120万。コピー機なんかのリース代、通信費・・・。他には・・・。
| 項目 | ※独立相談T子＋看護師2名＋事務員1名の事例 |
| 事務所賃貸料 | 10万円前後。（初期費用：敷金・礼金50万円） |
| 人件費 | 看護師1名30万円×2、事務員20万円 ※独立相談T子の給料は別途 |
| 車両維持費 | 1台5～6万円（保険、税金、車検、駐車場代、修理費、燃料代） |
| 請求事務費（請求ソフト、パソコンなど） | パソコン1台5万円～ |
| 事務費（切手や封筒、コピー用紙など）電話代、光熱費 | 5万円前後 |
| 訪問看護に必要な物品 | パルスオキシメータ、体温計、血圧計、聴診器、訪問バッグ1セット ※5万円前後 |
上記以外に法人設立費、損害保険料、ステーションでユニフォームを作るならその費用も必要ですね。指定申請をして開設までに1～2か月かかるとお話ししましたが、開設しても訪問をして実績を挙げ、1カ月後にレセプト請求をして、報酬が支払われるのは2カ月後です。なので運転資金もある程度の余裕が必要です。
独立希望T子さんの給料が0円でも、スタッフには給与を支払わなければなりません。人件費だけで4～5か月分は確保すべきでしょう。開設してもすぐに多くの方が利用してくれるわけではありませんから、しばらくの間は報酬自体も少ないはずです。安心のためには人件費だけでも半年分くらい準備したほうが良いかもしれません。看護師1名30万円×2と事務員20万円でひと月80万円ですよね。半年分確保すると480万円ですね。サービス業の起業では、設備資金と運営資金を合わせて約1000万円必要だと言われていますが、こうしてみると訪問看護ステーションの立ち上げにも同じくらいの資金が必要なことが分かりますね。
これだと自己資金だけでは厳しいです。融資を受けることは可能でしょうか・・・？
お付き合いのある銀行があるならそちらも選択肢のひとつですが、他には政府100％出資の日本政策金融金庫を検討してみてはいかがでしょう。小規模事業者への融資が充実していますよ。民間の機関に比べて金利が安く、審査が比較的緩やかです。訪問看護は公的な保険を使った仕事なので、他の業種に比べて有利なようです。補助金や助成金が使えることもありますので、問い合わせてみて下さい。
最後に訪問看護ステーションを開設するメリット、デメリットについて改めてまとめて欲しいです。
一番のメリットは看護師でありながら経営者目線で仕事ができるということです。病棟の看護師であれば患者と向き合うのが日常で、仮に看護師長などの管理職になってもお金の管理などをすることはありません。その点、訪問看護ステーションを開設すれば、毎月の売上管理から人材のマネジメントまで経営者的な要素を多く含みます。こういった経験ができるのはメリットの1つでしょう。そもそも訪問看護ステーションの管理者には保健師か看護師しかなることができませんし、人員の確保が一番難しいという中で、独立希望T子さん自身が看護師ですから、人員基準の常勤換算2.5のうち、1をすでに確保できるというのは大きいですよね。他にもメリットは多くありますが、年収面で成功できる可能性があることなども言えるでしょう。
経営に成功すれば大きなリターンがある一方で既に説明したように初期費用がかかることや集客を成功させないといけないなど、つぶれないように運営していかなければならないプレッシャーがあるということですね。全国訪問看護事業協会が発表した“訪問看護ステーション経営概況緊急調査報告書（平成20年）”によると、黒字のステーションでは職員一人1カ月あたりの訪問件数は79.1回、赤字のステーションでは68.6回となっています。例えばこの数字を参考に訪問回数を増やすような経営努力をしたり他にも他社と比べて優位性を持てるように様々な努力が必要です。
訪問看護ステーションの立ち上げは大変ですね。でもリターンもあるから皆さん挑戦するんですよね。ますますチャレンジしてみたくなったのも事実です。もし訪問看護ステーションで起業した場合、私は管理者として、どのような心構えが必要でしょうか？
訪問看護ステーションを開設したとしましょう。病院に勤務していたころは何もしなくても仕事がありました。
しかし、独立希望T子さん自身が訪問看護ステーションを開設して運営するとしたら、何もしなければ仕事は入ってきません。訪問看護は、ケアマネージャーがケアプランに訪問看護を組み込んでくれなければ仕事はできません。また、主治医の訪問看護指示書がなければ訪問することはできないのです。ですからケアマネージャーがいる居宅介護支援事業所や近隣の医療機関、包括支援センターへご挨拶し、良好な関係を築かなければなりませんね。訪問看護は他職種との連携がとても重要です。指定申請を待つ間など、積極的に挨拶に伺いましょう。
また人員の確保が難しいことは覚悟が必要です。全国訪問看護事業協会の調査によると、平成29年の新規訪問看護ステーション開設は1221件、廃止482件、休止は228件となっています。廃止、休止の理由の多くは人員の不足です。妊娠・出産しても働きやすい職場環境を整えることや、人員が不足した場合どうするかなどを前もって考えておくことが大切です。
私自身も母親ですから、子育てと仕事の両立の大変さは痛感しています。職場環境についてもしっかり考えたいと思います。まずは訪問看護の仕事を体験してみるなどして、これからもっと訪問看護ステーションについて調査していきたいと思います！
